Luxottica Group, S.p.A. (LUX)

FORM F

DICHIARAZIONE BENEFICIARIO DIVIDENDI: SOCIETA' FIDUCIARIA

A:

UNICREDITO ITALIANO
Via Volta, 1
20093 Cologno Monzese—MI—
C.A. dr. Vittorio Marangione

Oggetto: Dividendo 2004 ADS di Luxottica Group S.p.A.

Egregi Signori,

il sottoscritto _______________________________, nella propria qualità di rappresentante legale della (NOME DELLA SOCIETA' FIDUCIARIA) _______________________________ intestataria fiduciariamente degli ADS di cui più' in dettaglio nel prosieguo, con la presente in nome e per conto della società

attesta che

con riferimento a n. _____________________ American Depositary Share ("ADS") rappresentativi del diritto di ricevere una azione ordinaria di Luxottica Group S.p.A., detti ADS sono depositati sul conto intestato a __________________________ (NOME DELLA SOCIETA' FIDUCIARIA) presso la Banca __________________ Filiale di __________________ e che l'effettivo beneficiario dei dividendi distribuiti da Luxottica Group S.p.A. su tali ADS relativi all'esercizio 2004, è una persona fisica residente in Italia a fini fiscali e pertanto

chiede

(apporre una "X" su una delle seguenti opzioni)

o

che il dividendo relativo all'esercizio 2004 sia corrisposto al netto dell'imposta sostitutiva del 12,5% essendo relativo a partecipazione non qualificata ai sensi dell'articolo 67 comma 1 lettera c-bis del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917, non relativa ad attività di impresa ai sensi dell'articolo 65 del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917. oppure

o

che il dividendo relativo all'esercizio 2004 sia corrisposto senza applicazione di alcuna imposta essendo la partecipazione relativa ad attività di impresa ai sensi dell'articolo 65 del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917; ovvero costituendo partecipazione qualificata ai sensi dell'articolo 67 comma 1 lettera c del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917.

A tal fine, il sottoscritto dichiara che titola la partecipazione intestata fiduciariamente a ____________ (NOME DELLA SOCIETA' FIDUCIARIA):

o

è relativa ad attività di impresa;

o

costituisce partecipazione qualificata ai sensi dell'articolo 67 comma 1 lettera c del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917.

Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente a codesta Banca qualunque circostanza in grado di modificare l'attuale condizione.

Il sottoscritto si impegna a manlevare e tenere indenne l'UniCredito Italiano, i suoi rappresentanti, funzionari, agenti, direttori, mandatari e dipendenti, da qualsiasi responsabilità, danno, perdita o passività che gli stessi potessero subire in conseguenza di iniziative intraprese fidando sulla esattezza, verità e completezza delle dichiarazioni od informazioni contenute nella presente dichiarazione.

In fede,

Data _____________________    Timbro e Firma _________________________________

12

ANNEX A

FORM F

DICHIARAZIONE BENEFICIARIO DIVIDENDI: SOCIETA' FIDUCIARIA

A:

UNICREDITO ITALIANO
Via Volta, 1
20093 Cologno Monzese—MI—
C.A. dr. Vittorio Marangione

Oggetto: Dividendo 2004 ADS di Luxottica Group S.p.A.

Egregi Signori,

il sottoscritto _______________________________, nella propria qualità di rappresentante legale della (NOME DELLA SOCIETA' FIDUCIARIA) _______________________________ intestataria fiduciariamente degli ADS di cui più' in dettaglio nel prosieguo, con la presente in nome e per conto della società

attesta che

con riferimento a n. _____________________ American Depositary Share ("ADS") rappresentativi del diritto di ricevere una azione ordinaria di Luxottica Group S.p.A., detti ADS sono depositati sul conto intestato a __________________________ (NOME DELLA SOCIETA' FIDUCIARIA) presso la Banca __________________ Filiale di __________________ e che l'effettivo beneficiario dei dividendi distribuiti da Luxottica Group S.p.A. su tali ADS relativi all'esercizio 2004, è una persona fisica residente in Italia a fini fiscali e pertanto

chiede

(apporre una "X" su una delle seguenti opzioni)

o

che il dividendo relativo all'esercizio 2004 sia corrisposto al netto dell'imposta sostitutiva del 12,5% essendo relativo a partecipazione non qualificata ai sensi dell'articolo 67 comma 1 lettera c-bis del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917, non relativa ad attività di impresa ai sensi dell'articolo 65 del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917. oppure

o

che il dividendo relativo all'esercizio 2004 sia corrisposto senza applicazione di alcuna imposta essendo la partecipazione relativa ad attività di impresa ai sensi dell'articolo 65 del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917; ovvero costituendo partecipazione qualificata ai sensi dell'articolo 67 comma 1 lettera c del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917.

A tal fine, il sottoscritto dichiara che titola la partecipazione intestata fiduciariamente a ____________ (NOME DELLA SOCIETA' FIDUCIARIA):

o

è relativa ad attività di impresa;

o

costituisce partecipazione qualificata ai sensi dell'articolo 67 comma 1 lettera c del D.P.R. 22 DICEMBRE 1986, N. 917.

Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente a codesta Banca qualunque circostanza in grado di modificare l'attuale condizione.

Il sottoscritto si impegna a manlevare e tenere indenne l'UniCredito Italiano, i suoi rappresentanti, funzionari, agenti, direttori, mandatari e dipendenti, da qualsiasi responsabilità, danno, perdita o passività che gli stessi potessero subire in conseguenza di iniziative intraprese fidando sulla esattezza, verità e completezza delle dichiarazioni od informazioni contenute nella presente dichiarazione.

In fede,

Data _____________________    Timbro e Firma _________________________________

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ANNEX A