Luxottica Group, S.p.A. (LUX)

(Tax Relief Form for Dividends for non-U.S. resident holders) Persone fisiche/Individuals

RICHIESTA DI ATTESTAZIONE PER L'APPLICAZIONE DELLA RITENUTA
RIDOTTA SU DIVIDENDI DISTRIBUITI DA SOCIETA' ITALIANE
REQUEST FOR THE APPLICATION OF THE REDUCED WITHHOLDING TAX ON
DIVIDENDS DISTRIBUTED BY ITALIAN COMPANIES

Sezione 1/ Section I

DICHIARAZIONE DEL BENEFICIARIO OVVERO DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
STATEMENT OF THE RECIPIENT OR HIS LEGAL REPRESENTATIVE

di essere residente in                          in virtù del Trattato contro le doppie imposizioni in vigore tra la Repubblica Italiana e
to be resident in                          according to the Convention for the avoidance of Double Taxation between Italy and

di non svolgere attività industriale o commerciale in Italia per mezzo di una stabile organizzazione;
not to carry out any industrial or commercial activity in Italy by means of a permanent establishment;

che comunicherà immediatamente ogni nuova circostanza che osti all'applicazione del Trattato contro le Doppie Imposizioni;
that any new circumstance that may affect the application of the Convention for the avoidance of the Double Taxation will be immediately communicated;

che le informazioni sopra indicate sono veritiere e corrette
that the above-mentioned information is true and correct

si autorizza UniCredito Italiano a conservare l'originale di questo documento presso i propri uffici a disposizione delle competenti Autorità Fiscali
we hereby authorize UniCredito Italiano to keep the original documents in their records at the disposal of the competent Tax Authorities

LUOGO E DATA/PLACE AND DATE                                                                                                

TIMBRO E FIRMA DEL BENEFICIARIO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
STAMP AND SIGNATURE OF THE BENEFICIARY OR LEGAL REPRESENTATIVE

TIMBRO E FIRMA DEL DELEGATO
STAMP AND SIGNATURE OF THE QUALIFIED PROXYHOLDER

NOME E COGNOME DEL RAPPRESENTANTE DEL DELEGATO
NAME AND SURNAME OF THE SIGNATORY FOR THE QUALIFIED PROXYHOLDER

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Sezione 2/ Section II

AD USO ESCLUSIVO DELL'AUTORITA' FSICALE ESTERA
FOREIGN TAX AUTHORITIES' USE ONLY

Si attesta che il Beneficiaro indicato nella Sezione I del presente modello è residente in
We hereby declare that the benficiary stated in Section I of this form is resident in

Si attesta, inoltre, che le dichiarazioni contenute nel presente modello sono esatte per quanto risulta a questa Amministrazione.
We hereby confirm that the statements supplied in this form are true as to this Administration's knowledge.

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(Tax Relief Form for Dividends for non-U.S. resident holders) Persone fisiche/Individuals

RICHIESTA DI ATTESTAZIONE PER L'APPLICAZIONE DELLA RITENUTA
RIDOTTA SU DIVIDENDI DISTRIBUITI DA SOCIETA' ITALIANE
REQUEST FOR THE APPLICATION OF THE REDUCED WITHHOLDING TAX ON
DIVIDENDS DISTRIBUTED BY ITALIAN COMPANIES

Sezione 1/ Section I

DICHIARAZIONE DEL BENEFICIARIO OVVERO DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
STATEMENT OF THE RECIPIENT OR HIS LEGAL REPRESENTATIVE

di essere residente in                          in virtù del Trattato contro le doppie imposizioni in vigore tra la Repubblica Italiana e
to be resident in                          according to the Convention for the avoidance of Double Taxation between Italy and

di non svolgere attività industriale o commerciale in Italia per mezzo di una stabile organizzazione;
not to carry out any industrial or commercial activity in Italy by means of a permanent establishment;

che comunicherà immediatamente ogni nuova circostanza che osti all'applicazione del Trattato contro le Doppie Imposizioni;
that any new circumstance that may affect the application of the Convention for the avoidance of the Double Taxation will be immediately communicated;

che le informazioni sopra indicate sono veritiere e corrette
that the above-mentioned information is true and correct

si autorizza UniCredito Italiano a conservare l'originale di questo documento presso i propri uffici a disposizione delle competenti Autorità Fiscali
we hereby authorize UniCredito Italiano to keep the original documents in their records at the disposal of the competent Tax Authorities

LUOGO E DATA/PLACE AND DATE                                                                                                

TIMBRO E FIRMA DEL BENEFICIARIO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
STAMP AND SIGNATURE OF THE BENEFICIARY OR LEGAL REPRESENTATIVE

TIMBRO E FIRMA DEL DELEGATO
STAMP AND SIGNATURE OF THE QUALIFIED PROXYHOLDER

NOME E COGNOME DEL RAPPRESENTANTE DEL DELEGATO
NAME AND SURNAME OF THE SIGNATORY FOR THE QUALIFIED PROXYHOLDER

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Sezione 2/ Section II

AD USO ESCLUSIVO DELL'AUTORITA' FSICALE ESTERA
FOREIGN TAX AUTHORITIES' USE ONLY

Si attesta che il Beneficiaro indicato nella Sezione I del presente modello è residente in
We hereby declare that the benficiary stated in Section I of this form is resident in

Si attesta, inoltre, che le dichiarazioni contenute nel presente modello sono esatte per quanto risulta a questa Amministrazione.
We hereby confirm that the statements supplied in this form are true as to this Administration's knowledge.

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